第十四章：进一步脑监测技术| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑、成都军区总医院夏勋翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十四章《进一步脑监测技术》，欢迎阅读。

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相关回顾

引言

局部和全身的多种病理生理途径参与了创伤性脑损伤（TBI）后脑损害演变进程。当供应组织的氧和葡萄糖受限，不能满足组织需求时，新陈代谢无法进行，细胞死亡。可以对血流和氧检测的高级脑监测技术包括：经颅多普勒（TCD）/复式超声检查，动脉-颈内静脉血氧含量差（AVDO2），以及局部组织氧的测量。动脉-颈内静脉AVDO2可整体衡量大脑的氧摄取。然而，在创伤性脑损伤患者中AVDO2的测量结果可能会与另一侧未测量半球的结果有潜在的差异¹。局部组织氧监测技术安置于脑皮质内，直接测量工作区域的组织氧。脑组织氧、氧的传递和透过血脑屏障的溶解氧之间的联系并不简单，大多数研究中应用组织氧监测，吸入100%氧来治疗初始去氧饱和期，而不是通过输注红细胞或使用血管加压药物以增加脑灌注压（CPP）²。

其他的监测方法包括脑微量透析技术测量脑代谢（葡萄糖、乳酸、丙酮酸和谷氨酸），皮层脑电图评估皮层扩散性抑制。但是，后两种监测技术除了研究领域之外临床并不常用。

理论上，在颅内压（ICP）和CPP监测下同时应用高级脑监测，增加了脑代谢需求的评估及相应的治疗效果。然而，所有技术都有其局限性和潜在的风险。本专题对重型创伤性脑损伤中的这些监测技术做了一个系统性文献回顾。

推荐

Ⅰ级和Ⅱ级推荐

就这个专题而言，没有充分的证据支持一个Ⅰ级或Ⅱ级的推荐。

（尽管这些进一步脑监测证实去氧饱和的病人的预后更差，Ⅱ级证据表明接受进一步脑监测病人的预后没有改善。）

Ⅲ级推荐

颈动静脉血氧含量差（AVDO2）颈静脉球监测作为指导治疗指标，可降低死亡率，改善伤后3个月和6个月的转归。

与前一版的变化

在指南的第三版，监测和阈值被合并成了一个部分。第四版他们将被分别报告，并且本专题改名为进一步脑监测（ACM）。第三版中关于AVDO2的Ⅲ级推荐被详细表述成一个陈述，而不是推荐，已经修正。因为在指南第三版发表后，获得了更高质量的相反的证据，关于脑组织氧监测的Ⅲ级推荐已被删除。

证据评价

证据质量

本专题的文献提出了四种脑监测方法：脑组织氧（PbrO2）监测，动静脉血氧含量差颈静脉球监测（AVDO2），经TCD脑血流自动调节功能监测和细胞外谷氨酸的微量透析监测。

脑组织氧（PbrO2）监测。一个2级证据研究³（表14-2）提供的信息表明，脑氧检测显示脑缺氧与病人预后密切相关，但是，没有发现针对PbrO2监测结果干预与预后相关。这就使证据的整体质量显得不充分，尤其是考虑到这个研究的发现是无效的，故不足以支持一个Ⅱ级推荐。6个进行PbrO2监测的3级研究^4-9，其中3个发现有效，而另外3个则发现无效。证据的不一致性使得只能支撑一个Ⅲ级推荐。表14-3和下面的总结部分包含有这些研究。

动静脉血氧含量差（AVDO2）。四个关于AVDO2监测的3级研究^10-13组成了一个低质量的证据，支持一个Ⅲ级推荐。

经颅多普勒和微量透析。发现了2个三级证据研究，各自进行了一个剩下的两种监测方法——TCD¹⁴和微量透析¹⁵。考虑到它们是单中心Ⅲ级证据研究，而且每个方法仅有一个研究，所以对于支撑一个Ⅲ级推荐来说，证据不足。这些研究包含在表14-3和总结部分内。

表14-1  证据质量（高级脑监测）

缩写：NA=不适用，RCT=随机对照研究。

注：不同的缩写比如pBtO2/PbtO2和PtiO2都是用来指脑组织氧监测和脑组织氧分压；为了统一我们使用PbrO2，可能会与研究者用的缩写不一致。

适用性

这些研究中的所有病人均来自单中心，导致适用性有限。

证据汇总

证据形成过程

对51个新的潜在相关的研究进行了回顾，因不符合本专题的准入标准（附录F）排除了42个。剩下的9个，一个被评估为2级证据研究，将其作为本专题的证据纳入进来³。其余八个被评估为3级级证据研究，这些研究，连同第三版的五个研究一起，作为本专题的3级证据纳入进来^4-15。

2级证据研究

从进一步脑监测的2级证据研究表14-2中。

表14-2. 证据汇总：2级证据研究（进一步脑监测）

缩写：ACM=高级脑监测，ICP=颅内压，FIM=功能独立性评定，LOS=住院时间，N=总样本量，PbrO2=脑组织氧，RCT=随机对照研究。

注：不同的缩写比如pBtO2/PbtO2和PtiO2都是用来指脑组织氧监测和脑组织氧分压；为了统一我们使用PbrO2，可能会与研究者用的缩写不一致。

*第四版新的参考研究

脑组织氧（PbrO2）监测。Martini等2009年做了一个回顾性研究，选取自2004年7月1日至2007年10月15日期间，收入到一个Ⅰ级创伤中心的所有严重创伤性脑损伤患者共629人。所有病人均进行颅内压监测，同时部分病人也应用Licox脑组织氧合探针进行监测。是否应用Licox由神经外科医生自主决定。这项观察研究是回顾性研究，分组不均（123例同时应用脑组织氧监测和颅内压监测，503例单独进行颅内压监测）。统计分析解释了组间不均等的样本数量的潜在影响，而进行额外监测的病人有更严重的创伤并且得到更细致的治疗。研究人员试图控制混淆变量（AIS分数，格拉斯哥昏迷评分【GCS】，以及Marshall头部CT分级），但也承认各组在预后方面或许有重要差异。鉴于这种不确定性和无效结果，对于支撑一个推荐而言，这个研究被认为是证据不足。

3级证据研究

进一步脑监测的3级证据研究的证据总结在表14-3

表14-3. 证据汇总---3级证据研究（进一步脑监测）

缩写：AVDO2=动静脉血氧含量差，CT=计算机断层成像，CPP=脑灌注压，FIMS=功能独立性评分，GCS=格拉斯哥昏迷评分，GOS=格拉斯哥预后评分，ICP=颅内压监测，ICU=重症监护室，ISS=损伤严重程度评分，LOS=住院时间，N=样本总量，OR=优势比，PbrO2=脑组织氧，RCT=随机对照研究，TBI=创伤性脑损伤，TCD=京鲁多普勒。

注：不同的缩写比如AJDO2以及ajDO2用来指动静脉血氧含量差；为了统一我们使用AVDO2，可能会与研究者用的缩写不一致。不同的缩写比如pBtO2/PbtO2和PtiO2都是用来指脑组织氧监测和脑组织氧分压；为了统一我们使用PbrO2，可能会与研究者用的缩写不一致。

*第四版新的参考研究

脑组织氧（PbrO2）监测。6个进行PbrO2监测的3级证据研究，一个是随机对照实验⁵，两个为前瞻性队列研究与历史数据对比^7,8，一个是前瞻性前/后研究¹⁶，一个是前瞻性队列研究⁶，以及一个回顾性研究⁴。研究均来源于单中心。结果包括不同时间点的死亡率、格拉斯哥预后评分（GOS）和功能独立性评定（FIM）；重症监护室和医院住院时间；以及出院GCS评分。6个研究一共观察了5676例患者，样本大小范围从45至145。PbrO2组在2个研究报道中有较低的死亡率，3个研究报道其有较好的预后。有2个研究发现死亡率没有显著差异，3个研究发现在预后方面没有显著差异。这些3级研究的不一致使它们不能用来作为推荐。

Nangunoori等¹⁷进行了一个系统回顾，其中包括了上述3个三级研究^6-8,16。他们计算了优势比，汇集数据，并做出报告：对于PbrO2组关于良好预后的整体优势比为2.1（95% CI 1.4 – 1.3）。作者定性评估这些研究以决定这项数据是否可以汇集，但是他们没有进行同质性的定量测试。因而就这些单项研究，这个综述的结果不能被用来支持一个推荐。

颈动静脉血氧饱和度差（AVDO2）颈静脉球监测。所有四个进行AVDO2监测的三级研究都是前瞻性的异^10-13。均来自单中心。一共观察了678例患者，样本大小范围32-353。结果包括死亡率和伤后3和6月的GOS评分。对于接受了AVDO2监测和氧减饱和期管理的患者，所有四个研究均报道有预后改善。因此他们支持一个Ⅲ级推荐。

经TCD脑血流自动调节功能监测。1个三级研究利用从TCD监测获得的信息进行病人管理¹⁴。这是个单中心回顾性研究（N=300）。通过对伤后6月先后2次的GOS评估预后，该研究认为，在急性状态的血流自动调节和预后之间有强烈的相关性。这个单中心Ⅲ级证据研究不足以支撑一个推荐。

细胞外谷氨酸的微量透析监测。1个三级研究利用从微量透析监测获得的信息进行病人管理¹⁵。这是个单中心前瞻性研究（N=165）。谷氨酸水平在120小时监测下趋向于正常化的病人有较低的死亡率，且通过GOS评估伤后6月有更良好的预后。这个单中心Ⅲ级证据研究不能充分支撑一个推荐。

（神外资讯编辑、成都军区总医院夏勋翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）

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